Образец заявления на страховые выплаты

по договору ОСАГО

Моторное (транспортное ) страховое

бюро Украины

 


__________________________________________

( Ф.И.О. / наименование заявителя )

__________________________________________

адрес для переписки : ________________________

__________________________________________

тел._______________________________________

 


З А Я В Л Е Н И Е

 


В соответствии со ст . 35 и п. 41.1 ст . 41 Закона Украины « Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности владельцев наземных транспортных средств ОСАГО » ( далее - Закон ) прошу осуществить возмещение оцененного вреда , причиненного в результате дорожно - транспортного происшествия ( ДТП) , произошедшего « _____ » _______________20___ в / на ____________________________

_______________________________________________________с участием транспортного средства _____________________________________ с номерным знаком _______________ под управлением водителя _______________________________________________________________ и транспортного средства _______________________________ с номерным знаком_______________ под управлением водителя ______________________________________________________________________________.

 


Надлежащее страховое возмещения прошу осуществить путем перечисления средств на расчетный счет ___________________________________________________________________________

( Ф.И.О. / наименование получателя )

___________________________________________________________________________________

( название учреждения банка , № отделения )


Расчетный счет получателя

ОКПО банка ( 8 знаков ) :

МФО банка ( 6 знаков)

Ид . код ( 10 знаков):

Карточный или лицевой счет :
 

Информация о взаиморасчетах ( проводились / не проводились ) ___________________________________

 


Сообщаю , что транспортное средство марки _____________________________________________ с номерным знаком _____________________ по добровольному договор страхования авто КАСКО (застрахованно / не застрахованно ) _____________________________________________

 


К заявлению прилагаются следующие документы :

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

______________________________________________________ ( ____ Л . )

 

 

 

« _______ » __________________ 20___ _______________________________